1 Step 1
Declaración Jurada
Cuestionario de estado de salud ante Covid-19

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Lugar:
Fecha:
Nombre /Apellido:
Edad:
Tiene alguno de estos síntomas?
SiNo
Fiebre
Tos seca
Dolor de Garganta
Congestión y/o secreción nasal
Cansancio
Diarrea
Estuvo en contacto con algun infectado por Covid-19?
Si No
Estuvo fuera del país los últimos 14 días?
Si es afirmativa la respuesta anterior, cuando regresó?
SiNo
Pudo respetar la cuarentena de 7/14 días y el Hispado Negativo?
Mutualista:
Domicilio actual:
Contacto particular en caso de emergencia
Nombre:
Celular:
Firma:Acepto cumplir con los protocolos que se me han notificado o se me notificarán con el fin de colaborar con el control de la emergencia santitaria.
0 /
Esta declaración puede ser llenada on line y enviada para que se la presentemos al ingreso y puedan firmarla. Alternativamente pueden completarla e imprimirla, firmarla y enviarnos un scann o foto. Se debe enviar una por cada adulto que se hospede.
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